ABCいわき情報館

アンケート＆プレゼント応募フォーム

今月のアンケート応募内容は

辛い料理のお店

大募集

あなたのオススメな「辛い料理のお店」を大募集！ ご応募いただいた方の中から抽選で素敵なプレゼントが当たります。
※お一人様一回のみのご応募のみ有効とさせて頂きます。

※平成30 年11月1日（木）必着

プレゼント商品

  1. 【ジェラテリア パルコ】アフォガード引換券×5名様
  2. 【はなcafe a noeud】お好きなハーブティー１杯サービス×5名様
  3. 【Ulu ru】チーズWベリーワッフルハーフサイズお食事券×5名様
  4. 【ウミネコ商店】お好きなドリンクメニュー1杯引換券×5名様
  5. 【ポレポレシネマズ】まちポレいわきご招待券1枚×3名様

下記の項目を入力し「応募する」ボタンを押してください。

1)「辛い料理のお店」の店名：

1)お好きなメニュー：

2)「辛い料理のお店」の店名：

2)お好きなメニュー：

3)「辛い料理のお店」の店名：

3)お好きなメニュー：

お住まい：

年齢：

どんなランキングを見たいですか？：

氏名必須：

職業：

住所必須：〒

電話番号（連絡先）必須：

メールアドレス必須：

希望プレゼント商品番号必須：

フリーペーパーの感想：